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[청주프라임병원- 의료법] 제45조 및 「의료법 시행규칙」 제42조의2에 따른 비급여 비용의 고지
2019-08-16
의료법45조 및 의료법 시행규칙42조의2에 따른 비급여 비용의 고지 의무를 준수하여 해당 내용을 공지합니다.

I. 행위료
분류항목가격정보(단위: 원)특이사항
명칭코드구분비용최저비용최대비용치료재료대
포함여부
약제비
포함여부
2장. 검사료
검사료/자가면역질환검사항CCP항체(IgG)CZ432 60000     
검사료(의뢰)QuantiFERON - TB (IGRA)-단체검진IGRA 35,000    급여 인정기준외 실시한 경우 비급여
검사료(의뢰)QuantiFERON - TB (IGRA)-일반검진IGRA-1 50,000    급여 인정기준외 실시한 경우 비급여
검사료/감염증기타검사인플루엔자 A·B 바이러스항원검사 [현장검사]CZ394 25000     
기능검사료/신경계기능검사정량적감각기능검사(전류인지역치)FY883 14500     
기능검사료/신경계기능검사전류인지역치(통증역치검사)FY884 14500     
검사료/외피,근골기능검사체온열검사EZ776  70000100000  부위별로 구분
2-1장. 초음파 검사료
초음파영상료/두경부초음파-갑상선, 목  120000     
초음파영상료/두경부초음파-갑상선 (재진)  60000     
초음파영상료/흉부초음파-흉막, 폐  120000     
초음파영상료/복부초음파-복부  120000     
초음파영상료/심장초음파-심장  180000     
초음파영상료/기타Doppler US of Carotid A  120000     
초음파영상료/기타Doppler (Lower ext.)  120000     
초음파영상료/기타초음파 (진단)  50000     
초음파영상료/기타초음파 (재진)  35,000     
초음파영상료/기타초음파 (sono guided)  35,000     
초음파영상료/기타초음파 (sono guided) 2부위  50,000     
3장 영상 진단 및 방사선치료료
3-1장. 자기공명영상진단료(MRI)
자기공명영상진단료(MRI)/뇌뇌(뇌)HE101 400000    급여 인정기준외 실시한 경우 비급여
자기공명영상진단료(MRI)/뇌뇌(뇌) 조영제사용HE201 550000   O급여 인정기준외 실시한 경우 비급여
자기공명영상진단료(MRI)/뇌뇌(뇌)&혈관(뇌혈관)HE101&
HE135
 600000    급여 인정기준외 실시한 경우 비급여
자기공명영상진단료(MRI)/뇌뇌혈관HB135 200000    급여 인정기준외 실시한 경우 비급여
자기공명영상진단료(MRI)/뇌뇌(뇌-확산)HF101 400000    급여 인정기준외 실시한 경우 비급여
자기공명영상진단료(MRI)/뇌뇌(응급)HE101 400000    급여 인정기준외 실시한 경우 비급여
자기공명영상진단료(MRI)/경부경부 혈관HE136 200000    급여 인정기준외 실시한 경우 비급여
자기공명영상진단료(MRI)/척추척추(경추)HE109 400000    급여 인정기준외 실시한 경우 비급여
자기공명영상진단료(MRI)/척추척추(경추) 조영제사용HE209 550000   O급여 인정기준외 실시한 경우 비급여
자기공명영상진단료(MRI)/척추척추(흉추)HE110 400000    급여 인정기준외 실시한 경우 비급여
자기공명영상진단료(MRI)/척추척추(흉추) 조영제사용HE210 550000   O급여 인정기준외 실시한 경우 비급여
자기공명영상진단료(MRI)/척추척추(흉요추)HE113 400000    급여 인정기준외 실시한 경우 비급여
자기공명영상진단료(MRI)/척추척추(흉요추) 조영제사용HE213 550000   O급여 인정기준외 실시한 경우 비급여
자기공명영상진단료(MRI)/척추척추(요천추)HE111 400000    급여 인정기준외 실시한 경우 비급여
자기공명영상진단료(MRI)/척추척추(요천추) 조영제사용HE211 550000   O급여 인정기준외 실시한 경우 비급여
자기공명영상진단료(MRI)/근골격계근골격계-(견관절)HE115 400000    급여 인정기준외 실시한 경우 비급여
자기공명영상진단료(MRI)/근골격계근골격계-(견관절) 조영제사용HE215 550000   O급여 인정기준외 실시한 경우 비급여
자기공명영상진단료(MRI)/근골격계근골격계-(주관절)HE116 400000    급여 인정기준외 실시한 경우 비급여
자기공명영상진단료(MRI)/근골격계근골격계-(주관절) 조영제사용HE216 550000   O급여 인정기준외 실시한 경우 비급여
자기공명영상진단료(MRI)/근골격계근골격계-(수관절)HE117 400000    급여 인정기준외 실시한 경우 비급여
자기공명영상진단료(MRI)/근골격계근골격계-(수관절) 조영제사용HE217 550000   O급여 인정기준외 실시한 경우 비급여
자기공명영상진단료(MRI)/근골격계근골격계-(고관절)HE118 400000    급여 인정기준외 실시한 경우 비급여
자기공명영상진단료(MRI)/근골격계근골격계-(고관절) 조영제사용HE218 550000   O급여 인정기준외 실시한 경우 비급여
자기공명영상진단료(MRI)/근골격계근골격계-(천장골관절)HE119 400000    급여 인정기준외 실시한 경우 비급여
자기공명영상진단료(MRI)/근골격계근골격계-(천장골관절)HE219 550000   O급여 인정기준외 실시한 경우 비급여
자기공명영상진단료(MRI)/근골격계근골격계-(슬관절)HE120 400000    급여 인정기준외 실시한 경우 비급여
자기공명영상진단료(MRI)/근골격계근골격계-(슬관절) 조영제사용HE220 550000   O급여 인정기준외 실시한 경우 비급여
자기공명영상진단료(MRI)/근골격계근골격계-(발목관절)HE121 400000    급여 인정기준외 실시한 경우 비급여
자기공명영상진단료(MRI)/근골격계근골격계-(발목관절) 조영제사용HE221 550000   O급여 인정기준외 실시한 경우 비급여
자기공명영상진단료(MRI)/근골격계근골격계-(관절외 상지)HE122 400000    급여 인정기준외 실시한 경우 비급여
자기공명영상진단료(MRI)/근골격계근골격계-(관절외 상지)조영제사용HE222 550000   O급여 인정기준외 실시한 경우 비급여
자기공명영상진단료(MRI)/근골격계근골격계-(관절외 하지)HE123 400000    급여 인정기준외 실시한 경우 비급여
자기공명영상진단료(MRI)/근골격계근골격계-(관절외 하지)조영제사용HE223 550000   O급여 인정기준외 실시한 경우 비급여
자기공명영상진단료(MRI)/척추척추(전척추)  100000    급여 인정기준외 실시한 경우 비급여
자기공명영상진단료(MRI)/척추척추(foramina)   100000200000  부위별로 구분
자기공명영상진단료(MRI)/척추척추(Coccyx)  400000    급여 인정기준외 실시한 경우 비급여
자기공명영상진단료(MRI)2serise  250000    전 부위
자기공명영상진단료(MRI)2serise - 조영제사용  400000   O전 부위
 외부영상 MRI 판독료  30000    전 부위/급여 인정기준외 실시한 경우 비급여
4장. 내시경, 천자 및 생검료
내시경,천자 및 생검료직장, S상결장경 진정내시경 환자관리료EA001 40,000   O급여 인정기준외 실시한 경우 비급여
내시경,천자 및 생검료상부 소화관 진정내시경 환자관리료EA002 40,000   O급여 인정기준외 실시한 경우 비급여
내시경,천자 및 생검료대장내시경 진정내시경 환자관리료EA003 60,000   O급여 인정기준외 실시한 경우 비급여
내시경,천자 및 생검료상부소화 + 대장내시경 진정내시경 환자관리료  80,000   O급여 인정기준외 실시한 경우 비급여
5장. 주사료
조영제Enhance Only(유니레이프리필드주사 15ml)  150,000   O급여 인정기준외 실시한 경우 비급여
7장. 이학요법료(물리치료료)
이학요법료/물리치료도수치료 (1일당)MX122  30000100000  치료 항목에 따라 분류
이학요법료/물리치료신장분사치료MZ007  1000020000  치료 시간에 따라 분류
이학요법료/물리치료증식치료(사지관절부위)MY142 7000090000 O치료 항목에 따라 분류
이학요법료/물리치료증식치료(척추부위)MY142  70000120000 O치료 항목에 따라 분류
9장. 처치 및 수술료 등
처치 및 수술료/근골체외충격파치료(관절,근육,경추,요추)  50000    1부위
처치 및 수술료/근골체외충격파치료  80000    2부위
처치 및 수술료/근골추간판내 고주파 열치료술SZ083 800000  X LEVEl당 금액산정
처치 및 수술료/신경경피적 경막외강 신경박리술SZ634 700000  XO 
처치 및 수술료/신경내시경적 경막외강 신경근성형술SZ631 1500000  XO 
처치 및 수술료/신경경피적 풍선확장 경막외강 신경성형SZ641 1000000  XOLEVEl당 금액산정
처치 및 수술료/신경경피적 풍선확장 경막외강 신경성형SZ641-2 250000  XOLEVEl당 금액산정
17장. 입원환자 식대
보호자 식대보호자 식대  5000     
공기밥공기밥  1000     
II. 치료재료대 
분류항목가격정보(단위: 원)특이사항
명칭코드구분비용최저비용최대비용치료재료대   포함여부약제비         포함여부
경막외강 풍선확장술용FORA-BBJ4805RA  1200000     
인체조직유래 2차 가공뼈EDENFuse BC0107ED   5200001300000  1cc,3cc
척추고정용Baguera CBF0003GZ 4600000     
척추경막외 유착방지제메디클로BM2101QT  300000480000  1cc,3cc
유착방지제옥시플렉스1BF0101RJ 900000     
추간판내 고주파 열치료술용ABRO LumbarBF0203RA   1650000    1level당
추간판내 고주파 열치료술용ABRO CervicalBF0202RA  1900000    1level당
추간판내 고주파 열치료술용Bopolar Tip(RF-CURER)BF0202XP 1650000     
피부봉합용 봉합기Surgi SkincloBB3201MX 210000     
드레싱 고정류hypafix 10*10BM5100DE 1000     
드레싱 고정류hypafix 10*15BM5100DE   1600     
경막외강 신경박리술용 및 감압 신경성형술용ST COX LumbarBJ4802RA   500000     
경막외강 신경박리술용 및 감압 신경성형술용ST COX CervicalBJ4802RA   700000     
경막외강 신경박리술용 및 감압 신경성형술용C-FLEXISBJ4801DU 500000     
내시경적 경막외강 신경근성형술용Bio Eps CatheterBJ4802TW 2200000     
경막외 마취용ESPOCANBJ4810BP 90000     
발톱고정용 재료케이디(K-D)BC1301PE 230000     
의약품주입여과기(5㎛)Eco IV Filter LineBM1301DC 12000     
필터주사기Micro Filter SyringeBM1304UO 1200     
카테터 고정류슈퍼픽스 IVBJ1003BL 2850     
멸균 드레싱 소독약포스틱스왑액(포비돈요오드)657400270 450     
멸균 드레싱 재료Opsite Post-Op (6.5*5cm)                            BM5013CD   2000     
멸균 드레싱 재료Opsite Post-Op (9.5*8.5Cm)                          BM5013CD   3300     
멸균 드레싱 재료Opsite Post-Op (8.5*15.5cm)                         BM5013CD   5500     
멸균 드레싱 재료Opsite Post-Op (10*25cm)                         BM5013CD   6000     
멸균 피부봉합테이프Steri Strip (6*38)BM5003EM 2000     
멸균 피부봉합테이프Steri Strip (6*75) BM5003EM 3,000     
멸균 피부봉합테이프Steri Strip (6*100) BM5003EM 3,300     
멸균 피부봉합테이프Steri Strip (12*100) BM5003EM 3,300     
드레싱 고정류Opsite Flexifix 5*10cmBM5107CD 1300     
드레싱 고정류Opsite Flexifix 10*10cmBM5108CD 1500     
드레싱 고정류DISPO D-SET KITIBM5021AP 2,000     
접착식 탄력붕대코반1"                                              BK7101EA   1000     
접착식 탄력붕대코반4"      BK7101EA   2,000     
접착식 탄력붕대코반1"(whole)                                              BK7101EA   2,500     
접착식 탄력붕대코반4"(whole)BK7101EA   6,500     
압박고정용(탄력붕대)Pre BandBK7000PV 11,550     
고정용 SPLINT8자붕대 ClavicleBC1209RE   16000     
고정용 SPLINTGIPSHOEBC1201EF 120000     
압박고정용 SPLINTJs-K11 (MCL)BC1002VY 90000     
압박고정용 SPLINTLong Arm Brace (Hinge)BC1231SI 150000     
압박고정용 SPLINTAir Stirrup Brace (Ankle)BC1213SI 70000     
지혈제DUAL PATTY(1.25X3cm)BJ7005LJ 46000     
지혈제DUAL PATTY(2X2cm)BJ7005LJ 46000     
창상피복재젠타큐(Genta Q)BM5302VT 250000     
콜라겐사용조직보충재큐어젠BM2601LN  230000   1cc
고정용 콜드팩Alkantis SpineBC1218PV 100000     
고정용 콜드팩Midas BC1211US   70000     
고정용 콜드팩Midas kneeBC1001US 70000     
고정용 콜드팩Midas SpineBC1211US 70000     
척추고정용(한시적비급여)Lumbar SCREW  250000    1개당
Lumbar ROD  100000    1개당
Cervical Cage  450000    1개당
Lumbar Cage  400000    1개당
기타목발  20000     
석고신발  10000     
벨포밴드  15000     
토마스칼라  10000     
팔걸이  5000     
필라델피아  40000     
환자복(상)  15000     
환자복(하)  15000     
III. 약제비
분류항목가격정보(단위:원)특이사항
명칭코드비용
 뉴트리헥스주250ml64510011040000 
 (시린지)멸균생리식염수10ml6451045111300 
 루플라주53300080230000 
 마데카솔케어연고6534016407,000 
 리포라제주66990460050000 
 마그네스정64560093150 
 박타프리필드시린지 1ml(A형간염백신)65550174060000 
 베아제정641601460300 
 스카이셀플루4가5640003025000 
 에스케이티디백신주(프리필드)64470166050000 
 베마케스트주 2ml68320004020000 
 비엠히루니다제주65480174070000 
 원포팜주사액533000318000 
 알보칠콘센트레이트액6700006106500 
 오케이솔주64510213020000 
 옴니덱스주66500221150000 
 유박스비주 1ml66890092025000 
 에이티피주64540483118000 
 플라노이드겔64480521025000 
 인스틸라젤겔 6ml6751000214700 
 인스틸라젤겔 11ml6751000115700 
 조스타박스주655500900180000 
 티옥트산주64540472120000 
 디삼비타주6516019350000 
 트레스탄캅셀647802340700 
 파라손연고6447022604000 
 파라케이주67170551111,880 
 프로디악스-2365550061050000 
 프리베나13주 0.5ml (성인용)648902270120000 
 피시엘디주644602540150000 
 플로실헤모스태틱매트릭스646601400700000 
 하이비주64540473120000 
 히알넥스주69850361135000 
IV. 제증명수수료
분류항목가격정보(단위: 원)특이사항
명칭코드구분 비용 최저비용최고비용
제증명료일반진단서(일반진단서)PDZ01일반진단서(일반진단서)        10,000   
 상해진단서PDZ02상해진단서(3주이상)  전치 3주이상      150,000   
 상해진단서PDZ02상해진단서(3주미만)  전치 3주미만      100,000   
 상해진단서사본 상해진단서(3주이상) 사본  전치 3주이상         1,000   
 상해진단서사본 상해진단서(3주미만) 사본  전치 3주미만         1,000   
 장애진단서PDZ07장애진단서  신체적 장애       15,000   
 후유장애진단서 후유장애진단서(신체장애진단서)       100,000   
 병사용진단서PDZ08병사용진단서        20,000   
 병사용진단서사본PDZ16병사용진단서사본          1,000   
 확인서(입원,진료,입퇴원,통원)PDZ09입원확인서,입퇴원확인서,진료확인서, 통원확인서  1매당         1,000   
 수술확인서 수술확인서        10,000  수술,시술의 확인용으로 발급
 국민연금장애심사용진단서PDZ10국민연금장애심사용 진단서  국민연금장애진단서       15,000   
 근로능력평가용 진단서 국민기초생활 보장법 시행규칙 제35조        10,000   
 의무기록사본발급(1매~5매)PDZ11진료차트사본발급  의무기록사본(1매당)         1,000  의무기록사본 1매당 발급비용
 의무기록사본발급(6매 이상) 진료차트사본발급  의무기록사본(1매당)           100  
 향후진료비추정서(천만원미만)PDZ14향후진료비추정서(천만원미만)  천만원미만       50,000   
 향후진료비추정서(천만원이상)PDZ14향후진료비추정서(천만원이상)  천만원이상      100,000   
 영문진단서(일반진단서)PDE01영문진단서(일반진단서)        20,000   
 기타확인서(보험회사 등) 기타확인서(보험회사 진료사실확인서 등)       100,000  보험회사 서식에 의거 발급
 진료비 세부산정 내역서 사본 진료비 세부산정 내역서 사본          1,000  최초 1부 발급 이후
 증명서추가(1통당) 증명서추가(1통당)          1,000  제증명 추가발급시 1통당 발급비용
 CD COPY          10,000